Социальное медицинское обязательное страхование в сша

Проблемы медицинского страхования в США

Проблемы социального страхования в США всегда вызывали многочисленные споры среди населения. Программа медицинского страхования Барака Обамы  (Patient Protection and Affordable Care Act или ObamaCare) стала одной из самых обсуждаемых и противоречивых.

С одной стороны, незащищенные группы граждан по этой программе должны будут получать минимальное медицинское страхование, вне зависимости от политики страховых компаний или работодателей.[i] С другой стороны, это вызывает недовольство работодателей и налогоплательщиков т.к.

более доступное социальное страхование влияет на размер налогов, различных выплат, а также требует огромных субсидий из государственного бюджета.[ii] Для социально незащищённых групп граждан эта программа предоставляет дополнительные  услуги по медицинскому страхованию, а также вносит ряд ограничений для защиты их прав.

В эту группу попадает около 50 миллионов человек, а на данный момент в программе участвуют 7 миллионов человек и уже такая цифра вызывает недовольство среди предпринимателей и страховых фирм.

Суть заключается в том, что раньше до начала программы Obamacare, страховые фирмы имели право отказать в медицинской страховке любому человеку, в том числе и уже страдающим каким-либо заболеванием, например, раком.

В этом случае люди оказывались в затруднительном положении, особенно если они не могли платить за медицинское страхование самостоятельно. В программе же Obamacare предусмотрено медицинское страхование как раз для таких групп граждан. Но эта программа оказалась не полностью продуманна и привела к тому, что  во многих штатах cуды приостановливали действие некоторых наиболее противоречивых пунктов программы. 

Изначально Барак Обама, благодаря своей программе медицинского страхования, хотел получить дополнительные политические очки (как это было с реформой затрагивающей нелегальную иммиграцию), но, за всё время существования, Obamacare столкнулось с рядом проблем.

В начале сайт по регистрации граждан, желавших участвовать в программе, неоднократно «падал» и было ещё очень много других технических проблем, связанных с электронной регистрацией. К тому же Республиканцы начали активно противостоять реформе т.к.

полагали, что объем субсидий будет колоссальным, и не ошиблись, уже сейчас, когда программа только набирает обороты, из бюджета выделяются миллиарды ежегодно.

Многие аналитики предвещают провал программы, когда все застрахованные начнут активно её использовать, ссылаясь на несовершенство программы в отношении медицинского обслуживания, потому что не все страховые фирмы готовы и могут предоставить полный спектр медицинских услуг, установленных программой ObamaCare.[iii]

С политической точки зрения Барак Обама пытался привлечь на свою сторону людей с доходом ниже среднего и пытался наладить социальную сферу США. Но на практике он лишь настроил против себя крупные страховые агентства, предпринимателей и вошел в серьезную конфронтацию с Республиканцами.

Более того из-за несовершенства программы на ранних этапах и довольно сложной процедуре по оформлению льготной медицинской страховки о снискал и недоверие людей для кого эта программа была предназначена изначально. Одно время даже стоял вопрос о её конституционности т.к.

страховые компании отказывались предоставлять льготную страховку, ссылаясь на полную независимость частного предпринимательства от государства, но уже в 2012 году программа была признана Конституционным судом соответствующей американской Конституции.

[iv] Что помогло Бараку Обаме не полностью растерять все свои политические позиции, хотя его уже начали пренебрежительно называть «социалистом».

О программе ObamaCare можно сказать несколько вещей: во-первых, она не прижилась и не приживётся в США, во-вторых, затраты бюджета несоизмеримы с результатами программы и, в-третьих, эта реформа была изначально не продуманна и не последовательно. Примером последнего можно назвать отставку Министра здравоохранения, который косвенно отказался иметь что-либо общее с этой реформой.[v]

[i] ObamaCare

[ii] Congressional Budget Office

[iii], [iv] Forbes

[v] Time

Источник: http://lawinrussia.ru/content/problemy-medicinskogo-strahovaniya-v-ssha

2.2 Социальное страхование в США

Система социального обеспечения в США сложна и многообразна. Единой общенациональной централизованной системы социального обеспечения в США не существует. Она образуется из разного рода программ, регламентированных либо федеральным законодательством, либо законодательством штата, либо совместно федеральными органами и органами власти штатов.

Отдельные программы принимаются также местными властями.

Государственная система социального обеспечения в США четко подразделяется на два направления: социальное страхование и социальное вспомоществование. Они различаются между собой по источникам финансирования.

Выплаты по социальному страхованию производятся из страховых фондов, образуемых за счет налога на социальное страхование, который взимается с трудящихся (в доле с предпринимателями).

Государственное вспомоществование выплачивается из бюджетных средств: федерального бюджета, бюджетов штатов или местных органов власти.

Первым законом о социальном страховании стал гражданский закон, принятый 14 августа 1935 года. С течением времени этот закон обрастал многочисленными поправками, вводящими новые формы социального страхования, дополнялся новыми положениями.

Законом 1935 года было установлено два вида социального страхования: по старости (пенсии) и безработице (пособие). Закон предусматривал также ограниченные меры помощи некоторым категориям бедняков, таким как инвалиды и сироты. Пенсии были впервые выплачены в 1937 году.

В 1939 году была внесена поправка к закону о выплате пособий в связи с утратой кормильца семьи.

Крупным шагом по расширению государственной системы социального страхования была также поправка 1956 года, предусматривающая выплату пособий по нетрудоспособности, не связанной с производственной травмой.

Страхование по инвалидности в результате производственной травмы или болезни, вызванной условиями труда, было вверено компетенции штатов. Значительным событием стала также поправка 1965 года, предоставившая предоставившая право на медицинское страхование лицам в возрасте 65 лет и старше (программа «Медикэр»).

Закон 1935 года и поправки к нему распространяется на рабочих и служащих частного сектора, за исключением железнодорожников, для которых была установлена своя система социального страхования.

Существуют также программы социального страхования для федеральных гражданских служащих, ветеранов войн и военнослужащих.

Такие категории трудящихся, как сельскохозяйственные рабочие, работники мелких предприятий, поденщики остались неохваченными государственной программой социального страхования.

Все виды социального страхования, предусмотренные законом 1935 года и поправками к нему, принято объединять под названием «Общая федеральная программа» (ОФП).

Программы социального страхования — это программы, в фонд которых получатель пособия (пенсии) сам делает предварительный вклад, который имеет форму специального налога, вносимого будущим получателем или его работодателем, или обоими вместе. Эти пособия рассматриваются скорее как право, нежели как привилегия, и получение его не представляет собой социального позора.

Вера в страхование согласуется с верой в свободу выбора личности поскольку кажется, что оно предоставляет каждому гражданину выбор, как наилучшим образом защитить себя от случайностей.

К программам социального страхования относятся: страхование по старости (пенсии), страхование по утрате кормильца, страхование по безработице, страхование по нетрудоспособности, медицинское страхование.

Государственную пенсию по старости в полном объеме могут получать люди, достигшие 65-летнего возраста (мужчины и женщины одинаково). Трудовой стаж, необходимый для получения полной пенсии, — 35 лет. Если стаж меньше, то уменьшается и пенсия. Предусмотрена выплата пенсий в 62 года, но в этом случае пенсионное пособие уменьшается на 20%.

В соответствии с поправкой 1983 года в начале этого века намечается увеличить пенсионный возраст до 67 лет. Средний размер пенсии в 1986 году составлял 478 долларов в месяц. Если у мужчины пенсионера на иждивении жена в возрасте 65 лет и старше, он имеет право на 50% надбавку к пенсии.

Женщина, имеющая на иждивении мужа, такой надбавки не получает.

Если оба супруга имеют право на пенсию, то женщина должна выбирать между собственной пенсией и 50% надбавкой мужа Средний размер пенсии даже с надбавками обеспечивает лишь доход примерно на уровне «черты бедности» или немногим выше, поэтому престарелые, не имеющие дополнительных средств, вынуждены вести предельно скромное существование.

Пенсионеры имеют право работать, однако, начиная с определенной суммы заработка, у них вычитается из пенсии 50 центов на каждый заработанный доллар. Фактически они теряют еще больше, так как зарплата, в отличие от пенсии, облагается подоходным налогом, и в результате теряется примерно 70 центов из каждого заработанного доллара.

Пособие по утрате кормильца устанавливается членам семьи умершего в том случае, если умерший имел право на пенсию по старости, а члены семьи (переживший супруг, дети, родители) находились на его иждивении.

Право на пенсию по утрате кормильца и ее объем определяются в зависимости от возраста иждивенцев и их трудоспособности.

Исходной суммой для начисления пенсии является размер пенсии по старости умершего, которую он мог бы получать по достижению пенсионного возраста.

Пособие по нетрудоспособности устанавливается лицам, ставшим инвалидами в результате заболеваний или несчастных случаев, не связанных с производством.

Право на получение пособия имеют трудящиеся, уплатившие определенный объем взносов и проработавшие не менее пяти лет на предприятиях, охваченных страхованием по Общей федеральной программе (ОФП).

Условия начисления и размер пособия по нетрудоспособности приблизительно соответствуют условиям начисления пенсий по старости. При наступлении пенсионного возраста пенсия по инвалидности заменяется пенсией по старости.

Все пособия в рамках ОФП финансируются, как мы уже сказали, за счет налога на социальное страхование, который в равных долях взимается с наемных рабочих и с предпринимателей.

Однако фактически основная часть налога выплачивается трудящимися, поскольку предприниматели находят способы перекладывания своей доли на их плечи, в частности, путем уменьшения на соответствующую сумму заработной платы.

Налоговая ставка, по которой взимается взнос на социальное страхование, устанавливается для трудящихся в процентном отношении к заработной плате, для предпринимателей — в процентном отношении к фонду выплаченной зарплаты. Налоговая ставка постоянно растет. Например, в 1950 году налоговая ставка составляла 1,5%, в 1986 -7,15%.

Резко выросла и налоговая база, то есть максимальная сумма годовой заработной платы рабочих и служащих, облагаемая этим налогом, — с 3000 долл. в 1950 г. до 42000 долл. в 1986 г.

Соответственно, максимальный годовой взнос, с учетом выплат предпринимателей, за те же годы увеличился с 90 долл. до 6000 долл. В отличие от подоходного налога, который носит прогрессивный характер (растет по мере роста доходов), налог на социальное страхование является регрессивным.

Он взимается по единой налоговой ставке, начиная с первого заработанного доллара и далее в пределах налоговой базы. Потолок этой базы установлен в такой сумме, которая превышает заработки рядовых рабочих и служащих. В результате они платят налог со всей суммы своих платя налог только с части своих доходов.

Таким образом, налог на социальное страхование наибольшей тяжестью ложится на малообеспеченных: для 25% самых низкооплачиваемых американцев он превратился с самый тяжелый налог.

В ОФП включены также лица, работающие не по найму (врачи, лица свободных профессий, священники и пр.). Они платят налог на социальное страхование по установленной совокупной налоговой ставке, то есть по ставке, по которой взимается налог с трудящихся и предпринимателей совместно.

Характерной чертой государственной системы социального страхования является постоянная тенденция к повышению налога, что обусловлено как экономическими, так и демографическими причинам.

Экономические кризисы системы социального страхования вынуждают серьезно повышать налог на социальное страхование.

Дальнейшие перспективы роста этого налога выглядят еще более угрожающими, в частности, в связи с демографическими сдвигами в сторону «постарения населения».

Страхование по безработице осуществляется на федерально-штатной основе. Федеральным законом определены общие принципы страхования по безработице, детализированные затем законодательством каждого из штатов. Штаты определяют категорию лиц, подлежащих страхованию, порядок получения пособий, их размеры и сроки выплаты.

Фонды страхования по безработице образуются в основном за счет налогов с предпринимателей, размеры которых устанавливаются в процентном отношении от выплаченной заработной платы. Органы власти штатов могут лишать безработных пособий или снижать их уровень в случае «добровольной» безработицы, отказа от предлагаемой работы и пр.

Читайте также:  Зарплата в ашане в москве и других городах россии в 2018 году

Охват пособиями во многом зависит от состояния экономики. В годы кризисов он выше и, наоборот, в стабильные времена — ниже. Законодательство штата обычно устанавливает минимально-необходимый стаж, чтобы получать пособие по безработице (как правило, не менее полугода).

Размер пособия — часть среднего заработка за «базовый период» (примерно 12 месяцев), когда работник получал наивысшую зарплату. В каждом штате устанавливается минимальный и максимальный размер пособия. В среднем он составляет 25 — 30% месячной зарплаты. В последние годы он составлял 160-170 долларов в неделю. Обычно срок выплат составляет около 26 недель.

В то же время федеральным законом предусмотрено, что в случае резкого роста безработицы срок может быть продлен до 65 недель. В этом случае федеральное правительство берет на себя финансирование дополнительных затрат.

В связи с высоким уровнем производственного травматизма и распространением профессиональных заболеваний в США существуют, в основном на уровне штатов, соответствующие программы страхования.

Законодательством установлена ответственность предпринимателей за увечье на производстве, определен уровень возмещения и продолжительность выплат по временной нетрудоспособности или размеры компенсации семье погибшего в результате несчастного случая на производстве.

Уровень компенсации определяется в процентном отношении к зарплате и составляет не более двух третей зарплаты, в большинстве случаев и ниже. Основная часть денежной компенсации выплачивается частными страховыми компаниями, поскольку большинство предпринимателей заранее страхуется от подобных случаев.

В некоторых штатах созданы специальные страховые фонды за счет налога с предпринимателей, из которых власти штатов выплачивают страховку ввиду травмы на производстве.

Медикэр — программа медицинского обслуживания пенсионеров. По ее условиям страхование делится на основную и дополнительную части. Основная страховка финансируется за счет налога на социальное страхование. Эти деньги идут на оплату лечения в стационаре.

Дополнительное страхование считается добровольным и финансируется за счет федерального бюджета и взносов участников. Оно оплачивает амбулаторное лечение и консультативные услуги врачей.

Понятно, что большинство американцев предпочитают обзавестись и этим видом страховки.

При поступлении в стационар пациент вносит первый взнос (равный стоимости одного дня лечения). Если он выписывается до истечения 60 дней, то он больше ничего больнице не должен.

Если остается более этого срока, то с 61 по 90 день его пребывание оплачивается из расчета 25% стоимости лечения.

По истечении 3-х месячного срока наступает так называемый «резервный период» длительностью 60 дней, которым можно пользоваться только один раз (в случае катастрофического заболевания) и за который пациент расплачивается из расчета ежедневной платы в размере 50% от первоначального взноса.

Источник: http://banki.bobrodobro.ru/7513

Кратко про медицинское страхование в США

Чтобы оформить для себя медицинское страхование в США в первую очередь нужно узнать дает ли Вам работодатель возможность оформить страховку через себя.

 Чаще всего есть смысл воспользоваться именно таким предложением, но Ваш выбор будет ограничен теми страховыми тарифами, которые предлагаются через Вашу компанию.

Если же нет, то придется самостоятельно выбирать медицинскую страховку и подходящий для Вас тариф, как по покрытию, так и по стоимости.

Страховые компании и типы страховок

Основные медицинские страховые компании в Калифорнии — это:

  • Blue Shield
  • Blue Cross
  • Aetna
  • Anthem
  • Cigna
  • Kaiser Permanente

В США существует несколько типов страховок, самые распространенные HMO, EPO, PPO и POS.

  • HMO: Тип медицинского страхования, который ограничен обслуживанием только теми врачами, которые заключили контракт с HMO. Обычно не покрывает расходы вне страховой сети за исключением экстренных случаев или покрывает их частично.Страховая сеть — это группа организаций здравоохранения, которые согласились предоставлять медицинские услуги по заранее фиксированным ценам и тарифам. Часто для Вас это может означать значительную экономию, так как цены, установленные контрактом страховой сети ниже стоимости услуг без страховки, то есть ниже, чем напрямую у врачей. Чем больше сеть Вашей страховой компании, тем больше количество докторов и больниц из которых Вы можете выбирать.Иногда для того чтобы иметь право использования медицинских услуг по HMO Вам необходимо проживать или работать в определенном районе. HMO также часто фокусируется на превентивных (профилактических) мерах и здоровом образе жизни. Например, лучше вовремя и бесплатно Вам сделают качественную прививку, чем вместо этого будут Вас лечить уже от болезни.Также, как правило, чтобы увидеть специалиста узконаправленного профиля, нужно сначала получить направление от терапевта.
  • EPO: Тип медицинского страхования, в котором услуги покрываются страховкой только если Вы посещаете врачей и медицинских специалистов, которые входят в страховую сеть EPO. Этот тип очень похож на HMO, т.к. обычно не покрывает услуги от медицинских компаний, которые не подписали контракт с этой сетью. Тем не менее, в отличие от HMO Вам не нужно получать направление к узконаправленному специалисту от своего терапевта, можно назначать визит на прямую.
  • PPO: Тип медицинского страхования PPO точно также имеет сеть предпочтительных организаций здравоохранения, но по которому страховое покрытие чаще всего максимально. В то же время Вы имеете право пользоваться мед. услугами организаций, которые не состоят в этой сети, но на менее выгодных условиях. То есть Вы платите меньше если идете к врачу, который заключил контракт с PPO организацией, но вместе с этим Вы можете пользоваться услугами врачей и больниц за пределами страховой сети за более высокую стоимость и Вам также не нужно направление от терапевта.PPO наиболее популярная и большая страховая сеть. Если Вы хотите выбирать для себя врача по конкретным критериям, то это наилучший вариант.
  • POS: Гибрид HMO и PPO. Также как в HMO Вам назначается терапевт, но также как в PPO пациенты могут пользоваться услугами организаций здравоохрания, которые не входят в страховую сеть POS.

Цены на медицинское страхование в США

Стоимость медицинской страховки зависит от многих факторов: от выбранной страховой компании, от определенного тарифа, от Вашего личного здоровья и от количества членов семьи, которую Вы включаете в страховку.

Также если работодатель предоставляет Вам страховку, то как правило это дешевле, чем покупать её самостоятельно, а также у этой страховки выше покрытие услуг.

Для примера, стоимость моей страховки — $500 в месяц за HMO в больнице Kaiser, которая оформлена через компанию, где работает мой муж. Ему же предоставляется полное покрытие мед. услуг, как сотруднику.

Тарифы

Основная суть тарифов — это найти правильный баланс между тем, сколько Вы платите в месяц за медицинскую страховку, и тем, сколько Вы платите за визит к врачу.

К примеру, моя страховка за $500 в месяц позволят ходить к терапевту за $20 за визит, к специалисту за $30, а также покупать лекарства с хорошей скидкой (я покупала мазь, выписанную мне врачом, всего за $20, которая стоит более $200 долларов).

У меня один из самых лучших тарифов, так как стоимость визита к врачам низкая, и кроме нее я не плачу за дополнительные услуги (анализы, рентген и так далее). Также на моем тарифе я не трачусь на deductible — сумму, которую Вам необходимо заплатить из своего кармана (зависит от тарифа, но например $1500), чтобы начала действовать страховка.

Отсутствие страховки

По закону штата Калифорнии (да думаю, как и везде) Вы не можете быть без медицинской страховки. То есть Вас без нее не примет врач. Если критический случай, то конечно, спасут, но скорей всего наложат штраф в дополнение к оплате предоставленных услуг.

Минимальная стоимость страховки $100 в месяц (во всяком случае, мы нашли эту цену на одном из сайтов, подробности узнавайте в страховых компаниях), а также в Америке теперь есть нашумевшее медицинское страхование obamacare (субсидии для малообеспеченных, также поизучайте этот вариант в Интернете, если Вы только переехали и у Вас небольшая зарплата).

Ах да, и в медицинское страхование в США никогда не входит стоматология, это уже другая страховка, чисто зубная

Источник: https://jaa.su/kratko-pro-meditsinskoe-strahovanie-v-ssha/

Медицинское страхование в США | Еженедельник АПТЕКА

Смотрите на мир без очков и шор, глазами жадными цапайте все, что у нашей земли хорошо

и что хорошо — на Западе.

В.В. Маяковский

Теоретически о медицинском страховании знают все, а некоторые даже успели воспользоваться страховым полисом до того, как правительство стало обсуждать вопрос об обязательном медицинском страховании.Сегодня медицинское страхование очень активно заявляет о себе, не только рекламой по  телевидению, рекламными щитами на дорогах, но и  количеством застрахованных клиентов, число которых постоянно увеличивается. Действуя по  принципу «не говори о себе сам, пускай люди скажут», медицинское страхование привлекает новых клиентов, которые делятся информацией о преимуществах страхования со своими знакомыми, тем самым формируют общественное мнение и  умножают количество застрахованных.Добровольное медицинское страхование существует не абстрактно, а самым непосредственным образом влияет на развитие рынка, «оживляя» его. В первую очередь речь идет о фармацевтическом рынке. Ведь программы медицинского страхования включают покрытие затрат на лекарственные препараты, назначаемые врачом. Ориентированные на высокую результативность лечения, страховые компании заинтересованы в использовании эффективных и недорогих препаратов. К сожалению, на  сегодняшний день такие лекарственные средства не всегда являются препаратами выбора в практике украинских специалистов.В отечественной фармации на  протяжении десятилетий отсутствовала научно обоснованная программа создания генерических лекарств, как и соответствующая техническая база.Перспективным направлением представляется производство генериков, качество которых соответствовало бы таковому оригинальных препаратов с доказанной эффективностью и безопасностью.Толчком к созданию эффективных препаратов является страховая медицина, которая стимулирует развитие рынка, предоставляя своих клиентов в качестве потребителей продуктов фармацевтического рынка.Работая напрямую с аптеками, страховая компания формирует перечень и объемы закупок лекарственных препаратов, варьирует цены (почти всегда предусмотрена скидка на лекарства для застрахованных), даже способствует появлению новых услуг, таких, например, как доставка препаратов клиенту.О медицинском страховании можно говорить много (что и будет сделано в ближайших номерах «Еженедельника АПТЕКА»), сегодня же речь пойдет об особенностях системы медицинского страхования в США.

В 2000 г. американцы израсходовали на здравоохранение 1 трлн долл., т.е. более 15% валового внутреннего продукта. Больше американцы тратят только на питание и жилье.

В США медицинское страхование добровольное и почти полностью осуществляется работодателями.

Страхование от болезней — наиболее распространенный вид страхования по месту работы, однако наниматели вовсе не обязаны его предоставлять. Не все американские служащие получают такую страховку.

Все же в наиболее крупных компаниях медицинское страхование является почти неотъемлемым условием, и в 1990 г. им было охвачено около 75% населения США1.

Существует много видов медицинского страхования. Наиболее распространенным является так называемое компенсационное страхование, или страхование «платы за услуги».

При этой форме страхования работодатель выплачивает страховой компании страховую премию за каждого работника, обеспеченного соответствующим полисом. Затем страховая компания оплачивает чеки, представленные больницей или другим медицинским учреждением либо врачом.

Таким образом оплачиваются услуги, входящие в страховой план. Обычно страховая компания покрывает 80% расходов на лечение, за остальное должен платить сам застрахованный.

Существует альтернатива — страхование так называемых управляемых услуг. Число американцев, охваченных этим видом страхования, быстро увеличивается (более 31 млн чел. в 1991 г.).

В данном случае страховая компания заключает контракты с врачами, другими медицинскими работниками, а также c учреждениями, включая больницы, на оказание всех услуг, предусмотренных этим видом страхования.

Обычно медицинские учреждения получают фиксированную сумму, которая выплачивается заранее за каждого застрахованного.

Читайте также:  Штрафы за просроченную регистрацию иностранного гражданина в рф в 2018 году

Различия между двумя описанными видами страхования очень существенны. При страховании «платы за услуги» оплачивается стоимость услуг, которые фактически предоставляются пациентам.

При страховании «управляемых услуг» медицинские учреждения получают только фиксированную сумму из расчета на каждого застрахованного пациента независимо от объема оказанных услуг.

Таким образом, в первом случае работники системы здравоохранения заинтересованы в привлечении клиентов и предоставлении им разнообразных услуг, тогда как во втором — они скорее откажутся от назначения пациентам дополнительных процедур, по крайней мере, вряд ли назначат их больше, чем необходимо.

В настоящее время правительство США также оплачивает более 40% расходов на здравоохранение в рамках основных программ — «Медикэйд» (Medicaid) и «Медикэр» (Medicare).

В соответствии с программой «Медикэр» осуществляется страхование всех американцев старше 65 лет, а также тех, кто приближается к этому возрасту и у кого есть серьезные нарушения состояния здоровья.

Программа «Медикэр» частично финансируется за счет налога, взимаемого со всех работающих — как с наемных рабочих, так и с работодателей. В целом этот налог составляет около 15% дохода занятых американцев. Кроме того, «Медикэр» финансируется из общих поступлений подоходного налога.

Программа «Медикэйд» предусматривает страхование малообеспеченных американцев, преимущественно женщин и детей из бедных семей. В рамках этой программы оплачивается также пребывание в домах престарелых тех, кто требует постоянного ухода и не может обходиться без ежедневной посторонней помощи.

Программа «Медикэйд» финансируется как федеральным правительством, так и органами управления штатов. Федеральное правительство оплачивает приблизительно половину всех расходов по программе «Медикэйд» из поступлений от общего налога. Остальное оплачивает правительство каждого штата.

Однако есть много американцев, не охваченных никакими видами страхования. Многие из них работают, но наниматели не обеспечивают их медицинской страховкой.

В то же время эти люди слишком молоды, чтобы соответствовать требованиям «Медикэр», не относятся к категории необеспеченных и на них не распространяется программа «Медикэйд».

По разным оценкам, число незастрахованных американцев колеблется от 20 до 50 млн чел. (8–20% населения).

Большая часть затрат на медицинские услуги в США покрывается за счет добровольного медицинского страхования, которое оплачивается работодателями, а также правительством.

Тем не менее на долю граждан приходится значительная часть расходов за предоставленные медицинские услуги.

Эти платежи принято считать механизмом регулирования и соответствующего снижения расходов (если работник оплачивает часть расходов самостоятельно, он реже обращается к врачу).

В США существует стройная система взаимоотношений клиент—страховая компания—врач. Особое внимание страховые компании уделяют перечню лекарственных средств и схемам лечения. В стране с эффективным законодательством каждый шаг врача находится под контролем.

Американские врачи не назначают препараты, которые не включены в официально принятый на уровне министерства здравоохранения или страховой компании перечень лекарственных средств. В случае предъявления иска врачу за профессиональную ошибку проводится проверка всех его предписаний.

Если в листе назначений фигурирует «нелегальный» лекарственный препарат, последствия такой проверки могут оказаться плачевными для врача.

Отработанные и четкие схемы лечения, регулярное обновление списка препаратов избавляют страховые компании от врачебной полипрагмазии, клиента — от последствий врачебной ошибки, а врача — от судебных разбирательств.

Медицинское страхование включает такие основные пункты:

отношения клиент—страховая компания;

отношения клиент—врач;

отношения страховая компания—врач.

Первый пункт скрепляется договором медицинского страхования с гарантией выплат страховой компанией расходов за оказанную клиенту медицинскую помощь.

Во втором пункте оговариваются условия, на которых непосредственно предоставляется медицинская помощь в момент наступления страхового случая. Как правило, понятие страхового случая включает острое заболевание, обострение хронического и несчастный случай.

Третий пункт — выплаты за предоставленную медицинскую помощь, контроль оказанной медицинской помощи, соответствие назначений врача стандартным протоколам диагностики и лечения, принятым и согласованным медицинскими экспертами (андеррайтерами — underwriters) страховой компании. Как обязательное условие последний пункт также включает адекватность профессионального уровня врача требованиям страховой компании.

Все пункты медицинского страхования «работают» очень слаженно. Особенно важно для страховой компании и для клиента, как налажена связь страховая компания—врач. В каждом страховом случае врач действует по схеме, утвержденной страховой компанией.

Протоколы диагностики и лечения включают те назначения, которые в каждом страховом случае являются самыми необходимыми, эффективными, действенными.

Правильно установленный диагноз и соответствующее лечение — тот результат, к которому стремится страховая компания, предлагающая медицинское страхование.

Список лекарственных препаратов в арсенале американского врача очень специфичен.

В нем нет, например, иммуномодуляторов — эти препараты по такому показателю, как эффективность, не достигли уровня антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов, поэтому всегда есть вероятность отсутствия эффекта от их применения.

Неэффективность препарата — почти всегда экстраординарный случай в работе страховой компании и врача, что может привести к судебному разбирательству. Чтобы избежать таких последствий, назначают высокоэффективные препараты, которые позволяют достичь положительного результата.

Возможно, украинским врачам покажется не совсем привычным применение нестероидных противовоспалительных препаратов, таких, как ибупрофен, при обострении мочекаменной болезни, но американские врачи практикуют их назначение.

В свою очередь американских врачей удивляет частое и привычное назначение ГИК (глюкозо-инсулино-калиевая смесь) нашими врачами при различной патологии.

Они пытаются анализировать действие каждого отдельного препарата, входящего в состав смеси, и не понимают, почему ГИК является почти панацеей от всех болезней и занимает первые места по частоте применения в стационаре.

Также вызывает недоумение назначение эуфиллина при гипертонической болезни. По мнению американских коллег, данный препарат имеет очень узкое и специфичное применение, а именно при лечении бронхиальной астмы.

Конечно, такое врачебное мышление можно охарактеризовать как зажатое узкими рамками. Но истина, как известно, находится где-то посредине. Поэтому сегодня специалисты избегают развернутых назначений (так называемой врачебной полипрагмазии), большого количества препаратов, в совместимости которых не всегда уверены.

В Америке страховая медицина с ее добровольным медицинским страхованием стоит на страже здоровья своих клиентов, гарантируя не только проплату предоставленного медицинского сервиса, но и качественное лечение традиционными лекарственными средствами. Ни одна страховая компания не оплатит стоимость лечения с применением гипноза, иглоукалывания, гомеопатических или фитопрепаратов. С точки зрения страховой медицины такая терапия является нетрадиционной и эффект от ее применения спорный.

Медицинское страхование в США имеет еще одну особенность. Существует определенный кредит доверия лекарственным препаратам, назначаемых врачом.

Но если результат от их применения недостаточен и заболевание медленно, но неуклонно прогрессирует, следующий единственно правильный этап лечения для клиентов страховой компании — не назначение лекарств, а хирургическое лечение. США занимают первое место по количеству операций аортокоронарного шунтирования.

Американская ассоциация сердечно-сосудистой хирургии сообщила, что в 2000 г. в США было произведено более 519 тыс. операций аортокоронарного шунтирования (во всем мире — около 800 тыс.)2.

Один из основных принципов медицинского страхования — высокая эффективность медицинской помощи. Что касается затрат на лечение, то страховая компания покрывает расходы, связанные с применением единственно правильного способа лечения с высоким коэффициентом положительного результата.

Конечно, стоимость операции на сердце очень высока, но все же меньше стоимости лекарственных препаратов, которые необходимо принимать достаточно длительное время. Да и эффект от консервативной терапии не всегда желаемый.

Поэтому страховые компании предпочитают нести большие расходы, но один раз.

Американцы отличаются серьезным отношением к своему здоровью. С одной стороны, страховые компании ограждают своих клиентов от непрофессиональной медицинской помощи, с другой — американцы доверяют своим врачам и не покупают лекарства без рекомендации специалиста.

Оксана Терсина

1 http://www.rosmedstrah.ru/index.php

2 http://www.clevelandclinic.org/heartcenter/pub/guide/disease/cad/treatment_heartsurg.htm

Источник: https://www.apteka.ua/article/33559

Здравоохранение США. Краткий обзор

Продолжаю серию обзоров по отраслям США. Первый обзор этой серии- Электроэнергетика США. Данный обзор планирую по своей стандартной схеме: краткий обзор-обзор секторов- обзор компаний. Итак, первая часть:

Очевидным недостатком системы здравоохранения США является отсутствие бесплатной медицинской помощи, однако средняя цена страховки в год колеблется около 1000 долларов, что является вполне приемлемым для большинства занятого населения.

США — единственная промышленно развитая нация, которая не гарантирует своим гражданам универсальной и всеохватной системы медицинского страхования.

Структура системы здравоохранения

Ответственность за здоровье нации несёт Министерство здравоохранения и социальных служб США, во главе которого секретарь (министр), который подчиняется непосредственно президенту. В министерство входят 10 официальных представителей в регионах («директоров»).

Нужно отметить, что в Соединённых Штатах Министерство здравоохранения играет весьма скромную роль в связи с незначительной долей государственного участия в отрасли.

Среди основных задач — контроль за медицинской системой и реализацией социальных программ, контроль за медицинской наукой, мониторинг и донесение до сведения властей ситуации в области здоровья, благосостояния и социального обеспечения населения. Непосредственно решением проблем медицины занимаются следующие подразделения в составе Министерства —

Медицина США функционирует на следующих уровнях:

  • семейная медицина — врачи проводят общий осмотр пациентов, направляя при необходимости их к более узкому специалисту.
  • госпитальная помощь — занимает центральное место в медицинской системе, хотя в последнее время её значение снижается и вытесняется деятельностью поликлиник, скорой помощи и домов престарелых. Госпитали делятся на коммерческие и некоммерческие и по структуре аналогичны российским больницам.
  • общественное здравоохранение.

Система здравоохранения состоит из многочисленных служб, различающихся по типу финансирования и выполняемым функциям, среди которых:

  • Службы общественного здоровья и профилактической медицины — занимаются профилактикой заболеваний, надзором за экологическим состоянием, контролем качества пищи, воды, воздуха и т. д.
  • Службы неэкстренной амбулаторной помощи
  • Простое стационарное обслуживание — специализируется на кратковременной госпитализации.
  • Сложное стационарное обслуживание — предоставление длительного, высококвалифицированного и технически сложного лечения в стационаре.

Система здравоохранения США имеет плюралистический характер, что выражается в отсутствии единого централизованного управления и многочисленных типах медицинских учреждений. Но абсолютно все учреждения предоставляют медицинские услуги исключительно платно. Для ряда категорий граждан, что лечатся бесплатно, расходы компенсируются государством или специальными фондами.

Больницы в Америке делятся на три типа:

  • государственные — финансирование ведётся федеральным и штатным правительством. Предоставляют услуги для ветеранов, инвалидов, госслужащих, больных туберкулезом и психическими заболеваниями.
  • частные прибыльные (коммерческие) (до 30 % всех больниц) — представляют собой типичное бизнес-предприятие, формирующее свой капитал на индивидуальной, групповой и акционерной основе.
  • частные «бесприбыльные» — создаются по инициативе религиозных или этнических групп или местных жителей, на них приходится до 70 % от общего конечного фонда.[15] Главное отличие от предыдущего типа заключается в том, что полученные доходы идут не держателям акций в виде дивидендов, а вкладываются в больницу, что повышает качество обслуживания, технического оснащения и т. д. Государство поддерживает такую деятельность в виде льготного налогообложения. Несмотря на «бесприбыльный» статус учреждения, лечение, как и в коммерческом госпитале, остаётся платным. Популярность подобного статуса больниц можно объяснить стремлением избежать уплаты налогов.

Государственные программы

Для нуждающихся граждан страны правительство США предоставляет две специальные программы — Medicaid и Medicare.

Программа Medicaid, рассчитанная на помощь людям с низким уровнем доходов, финансируется как федеральным правительством, так и на уровне штатов.

Medicare нацелена на помощь лицам старше 65 лет, а также гражданам предпенсионного возраста, имеющим проблемы со здоровьем. В качестве источников финансирования выступают: налог на фонд заработной платы, прогрессивный подоходный налог и налог на прибыль корпораций.

Tricare предоставляет страховку для ветеранов и их семей.

Медицинская страховка

В США нет обязательного медицинского страхования. Расходы на медицину ложатся на плечи каждого конкретного человека. Нужно отметить, что страховка покрывает далеко не все, а лишь чётко ограниченный перечень медицинских услуг.

Туда не входят, например, услуги стоматолога, офтальмолога, педиатра и психиатра и др. Страховку по принципу «все включено» могут позволить себе только очень богатые люди.

В результате серьёзная травма или заболевание способны сильно подорвать бюджет семьи — медицинские счета являются причиной половины банкротств частных лиц в США.

Читайте также:  Как получить гражданство рф по браку: документы и сроки оформления

Страховка обычно покрывает стоимость лекарств, большинство из которых доступны только по рецепту врача.

Большинство крупных компаний предоставляют своим работникам страховку, хотя работодателю это делать необязательно.

Во многих организациях можно оформить коллективную страховку на несколько человек. Такой вид страхования, как правило, обходится дешевле, чем индивидуальный. Однако в случае серьёзной болезни одного из членов трудового коллектива, стоимость общей цены страховки на следующий год может возрасти, что может вызвать неприязнь к людям предпенсионного возраста или инвалидам.

Существует два типа страховки, предоставляемой работодателем:

  • «плата за услуги»: выплата денег за реально предоставленные услуги; обычно страховая компания возмещает 80 % расходов, остальные ложатся на плечи пациента.
  • «управляемые услуги»: выплата установленной суммы на каждого застрахованного, без учёта дополнительных услуг.

В случае «платы за услуги» работодатель заинтересован в снижении медицинских расходов, для чего привлекаются специальные управляющие организации, сотрудничающие с несколькими поставщиками медицинских услуг, что позволяет снизить их стоимость. Перед направлением к узкому специалисту, пациент осматривается врачом широкого профиля. Если возникает вероятность назначения дорогостоящего лечения, требуется получение заключения еще одного специалиста.

Высокая стоимость медицинского обеспечения толкает многих американцев лечиться за рубежом в более «дешёвых» странах (т. н. «медицинский туризм») — чаще всего в Канаду, Англию, Италию, на Карибы и на Кубу.

Реформа здавоохранения США.

Реформа здравоохранения в США  была инициирована вступившим в должность в 2009 году Президентом США Бараком Обамой. Это первая попытка реформировать медицинскую систему США с 1960-х гг.,

За последние 30 лет в Америке непропорционально выросли расходы на здравоохранение, хотя объективных предпосылок в виде улучшения качества услуг не было.

Рынок страхования, предоставляемый работодателями, чрезвычайно монополизирован, что препятствует мобильности трудовых ресурсов и создаёт условия для дискриминации пациентов как до, так и после заключения страхового договора, в том числе в виде отказа в выплатах. Постоянно растущая стоимость Medicare и Medicaid служит одной из причин запредельного дефицита бюджета США.

Целью реформы авторы имели создание универсальной системы медицинского обеспечения, что призвана охватить 50 млн ныне незастрахованных граждан. Реформа призвана улучшить условия медицинского страхования уже имеющих полис граждан.

Будут созданы биржи для страховщиков, благодаря которым появится возможность получить полис для тех, кто не смог получить страховку у работодателя. Для страховых взносов в этом случае будет установлен «потолок» в 3-9,5 % от доходов клиента. Частные страховые компании будут лишены права отказывать в приобретении страховки уже больным людям.

Граждане смогут приобретать страховку без содействия работодателей в специально созданных для этого центрах. Появится административная ответственность в отношении лиц, отказывающихся приобретать и компаний, отказывающихся продавать полис.

Начиная с 2014 года подобные штрафы для граждан составят $95 или 1 % от дохода и постепенно возрастёт до $695 или 2 % от дохода. Система снабжения престарелых граждан нужными медикаментами будет усовершенствована.

Источник: https://smart-lab.ru/blog/454605.php

Частное медицинское страхование в США

В США отсутствует бесплатная медицина и система обязательного страхования, получать страховой полис или нет – личный выбор каждого.

Большинство жителей США делают свой выбор в пользу страхования, так как услуги врачей обходятся очень дорого, и не каждый житель страны может позволить себе такие траты.

Подавляющее большинство застраховано добровольно (около 80%), но около 17% не застраховано вовсе.

Больше половины населения страхуется работодателем, но при этом часть работающего населения оформляют страховой полис частным образом в компании, которой они отдают предпочтение. Таким образом, около 70 % населения имеет двойную медицинскую страховку.

Как правило, работодатели покупают полисы своим подчиненным. Но при таком типе страхования работник не может самостоятельно выбрать страховую компанию и тип страховки.

Чаще всего работодатели страхуют своих подчиненных от болезней, либо требуют наличие такого полиса при устройстве на работу.

Корпоративное страхование привязывает работника к месту работы, поскольку стоимость медицинского полиса на сегодняшний день разнится от 400 до 1200 долларов, а групповое страхование обходится намного дешевле.

Но теряя место работы, житель США теряет также и страховку, что является еще одним минусом корпоративного страхования. Стоит отметить, что компании не оплачивают услуги офтальмолога, дантиста, психиатра.

За услуги этих специалистов приходится платить отдельно, некоторые страховые предоставляют отдельные виды страховок для этих специалистов.

В основном программы страхования  в сша делятся на группы:

— НМО: Страховка оплачивает услуги специалистов определенной сети. Клиент решает, кто будет основным врачом (терапевт, семейный врач), он будет направлять к врачам из его сети

— РРО: Более дорогой тип страхового полиса, который позволяет лечиться не только в определенной сети, но и выбирать специалистов самостоятельно.

Владелец такого типа страховки при обращении к специалисту сети также должен получить для начала направление у терапевта.

Но также клиент может пойти напрямую к необходимому специалисту из другой сети без направления, но в таком случае страховая может не оплатить посещение врача либо оплатить меньшую часть

— ЕРО: то же самое, что и НМО, только без необходимости получать направление у основного врача.

По стоимости страховые полисы в США делятся на следующие группы:

— Platinum – покрывает 90% расходов

— Gold – покрывает 80% расходов

— Silver – покрывает 70 % расходов

— Bronze – покрывает 60 % расходов.

Работает система медицинского страхования следующим образом: больной приходит в медицинское учреждение, предоставляет в регистратуру медицинский полис, где прописан тип страховки, расходы и количество человек, которые могут пользоваться этим полисом, дальше он отправляется на прием к врачу, по окончанию лечения клиент забирает из регистратуры свой полис и вносит плату за дополнительные расходы. Страховая компания присылает клиенту чек, в нем указано, сколько и за что заплатила страховая, иногда в таком письме указываются расходы, которые страховая не покрывает, и клиент не оплатил в регистратуре. В таком случае держателю страхового полиса приходит дополнительное письмо с чеком из клиники.

Источник: http://www.usastep.com/ru/blog/medicina-v-ssha/chastnoe-meditsinskoe-strakhovanie-v-ssha

Система медицинского страхования в сша

Каждый наш соотечественник, переезжающий на ПМЖ в США, интересуется состоянием медицины в этой стране, притом вовсе не случайно: Российские реалии в данном вопросе чрезвычайно печальны и не выдерживают никакой критики.

Только факты

Лечить в Соединённых Штатах Америки умеют. Именно в сфере здравоохранения сосредоточен чрезвычайно мощный финансово-социальный ресурс — по независимым оценкам, расходы на медину в данной стране растут ежегодно и к 2015 году достигнут отметки в 4 триллиона долларов. 16 процентов суммарного ВВП умело облуживает свыше 10 миллионов квалифицированных работников медицинской сферы.

Америка уже более двадцати лет занимает первое место по результативности и общему уровню научных исследований в области медицины.

Каждая больница, поликлиника или даже небольшой пункт в США — это настоящий образец технологического прогресса.

Все заведения такого рода полностью обеспечены расходными материалами, лекарствами и самым современным оборудованием, которое обновляется раз в несколько лет.

За последние 25 лет вручения Нобелевской премии в сфере медицины, 18 раз получали самую престижную награду за выдающиеся достижения в данной отрасли именно американцы. США выпускают половину всех новых лекарств в мире.

Американская мечта

Любой врач в США — это престижная и высокооплачиваемая профессия. Сюда стремятся лучшие мировые специалисты, чтобы получить возможность зарабатывать в несколько раз больше, нежели даже их коллеги из Европы, Австралии, Японии и других развитых стран.

Однако для того, чтобы получать достойную зарплату, американскому врачу нужно предоставлять действительно качественные услуги: страна очень жестко контролирует сферу, а взаимоотношения с пациентами регламентируются целым сводом правил и обязанностей. В случае врачебной ошибки любой пациент получает возможность через адвоката добиться солидной компенсации, притом как за материальный, так и за моральный ущерб.

Примечательно, что ВОЗ считает США страной с самой стабильно развивающейся медицинской системой, которая способна быстро реагировать в изменяющихся условиях и эффективно противостоять любым всплескам эпидемий.

Нельзя не отметить также лидирующие позиции государства в области своевременности оказания медпомощи, удовлетворении потребностей пациентов и уважительному отношению к ним.

Права больного охраняются законами о конфиденциальности, а за разглашение медицинского диагноза/подробностей лечения сторонним лицам, врачам грозит уголовная ответственность.

Структура и особенности

Минздрав и социальные службы в США решают только стратегические медицинские вопросы и контролирует систему, производя постоянный её мониторинг по десяткам показателей.

Обычно здравоохранение в Америке подразделяется на сектора госпитальной помощи, семейной медицины и общественного здоровья.

Единое планово/централизированное управление де-факто отсутствует: отдельные службы ответственны исключительно за свой сектор, что исключает возможность непрофессиональных шагов в медицине.

Бесплатной медицины в Соединённых Штатах Америки в её привычном понимании нет: жители США, приезжие на ПМЖ, а также лица без статуса, облуживаются на общих платных основаниях.

В государстве активно используется система частного медицинского страхования, однако позволить себе купить полноценный полис с защитой от всех возможных проблем, могут лишь граждане с зарплатой выше среднего уровня по стране.

Доктрина США в данном вопросе понятна и однозначна: ряд категорий населения, имеющих минимальные доходы, либо пожилой возраст, могут воспользоваться специальными программами покрытия стоимости лечения за счёт страны, остальные же должны заработать на возможность лечить себя качественно и профессионально — сами.

К основным видам больниц в США относят:

  1. Частные коммерческие структуры, представляющие собой бизнес-предприятия в виде клиник.
  2. Государственные учреждения, обслуживающие граждан по программам Medicaid и Medicare, а также предоставляющие медицинские услуги государственным служащим на бесплатной основе.
  3. Частные некоммерческие больницы, созданные этническим либо религиозными группами: здесь расценки на услуги для «своих» минимальны, а вырученные средства не выплачиваются акционерам, а идут на развитие учреждения и выплату з/п сотрудникам.

Медицина — настоящее и будущее

На данный момент в США действуют две общегосударственные программы для компенсации затрат на лечение (их еще называют «бесплатными» страховками):

  1. Medicare — рассчитана на жителей предпенсионного и пенсионного возраста. Компенсирует затраты данных категорий граждан на профилактические услуги, стационарное лечение, диагностические операции, обслуживание врачами на дому и т.д.
  2. Medicaid — создана для людей с низким уровнем доходов. При легальном проживании на территории США (или выезде туда на ПМЖ), ею может воспользоваться каждый, кто имеет уровень доходов, ниже минимального по стране и может доказать это. С помощью «Мэдикейд» можно бесплатно получить как амбулаторное, так и стационарное лечение.

Удивительно, но в стране с таким мощным потенциалом в здравоохранении, до сих пор не принята система обязательного медицинского государственного страхования, как это принято практически в каждой высокоразвитой стране.

Принципы компенсации за лечение наименее защищенных слоёв населения были приняты в 60-е годы прошлого столетия.

Однако как понимают все, данная ситуации не может вечно находится в «подвешенном» состоянии и действующая власть в лице президента Барака Обамы приняла ключевое решение о внедрении обязательной общегосударственной системы страхования уже в ближайшие годы.

Начиная со следующего года, начинают работать специальные биржи страховщиков, где любой гражданин за 10 минут сможет оформить соответствующий полис, притом стоимость ежемесячных взносов не будет превышать 10 процентов от средней зарплаты по США.

Источник: http://strahuvannya.net/strahovanie-zdorovja/sistema-medicinskogo-strahovanija-v-ssha.html

Ссылка на основную публикацию